#. 4세대 실손보험 가입자 A씨는 지난해 2년치 치료비를 모아서 청구하며 보험금 129만 원을 모두 한 해에 수령했다. 이후 갱신시점이 돼자 보험사는 A씨의 지난해 연간 비급여보험금 수령액이 100만 원을 초과했다는 이유로 올해 보험료를 두 배 할증하겠다고 통보했다. 이를 부당하게 여긴 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했지만, 금감원은 보험사의 손을 들어줬다. 연간 수령액이 '보험사고 발생일'이 아닌 '보험금 지급일'을 기준으로 산정됐기 때문이다.

금감원은 11일 이러한 내용이 포함된 '지난해 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과' 12건을 선정해 홈페이지 분쟁조정정보 코너에 게시하고, 이중 소비자가 유의해야 할 6건을 소개했다.

이에 따르면 우선 A씨의 사례와 같이 4세대 실손보험에서 의료비를 한꺼번에 모아서 청구해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만 원을 초과하면 약관에 따라 보험료가 최대 4배 할증될 수 있어 유의해야 한다. 

2021년 7월 이후 판매된 4세대 실손보험은 보험금 지급액을 3~5단계로 차등화해 ▲150만 원 미만 2배 할증 ▲300만 원 미만 3배 할증 ▲300만 원 이상 4배 할증 적용한다. 반면 비급여 보험금 지급 이력이 없으면 할인 혜택을 주고, 100만 원 미만이면 직전 수준의 보험료로 유지된다.

또한 의료급여수급권자는 자격취득 시점부터 실손보험료 5% 할인이 적용되므로 자격취득 즉시 할인을 요청해야 한다. 의료급여수급권자는 국민기초생활보장 수급자, 국가유공자 등 국가로부터 기본적인 의료 혜택을 제공받는 대상이다. 

자동차사고 경상환자의 경우 책임보험(대인Ⅰ) 한도를 초과하는 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분에 대해서는 본인이 가입한 보험(자기신체사고, 자동차상해) 또는 자비로 부담해야 한다.

FIMS(근육내자극요법) 치료 시 통상 입원의료비가 아닌 30만 원 내외의 통원의료비를 지급받는다. 금감원은 "통상 FIMS 치료는 출혈, 감염 등 합병증의 우려가 큰 경우가 아니면 입원 치료가 필요한 시술이 아니라고 인정된다"며 "객관적인 입원 필요성에 따라 입원 의료비 지급 여부가 결정될 수 있다"고 설명했다.

아울러 제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다. 금감원 측은 "법원은 수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸려있는 등 특수한 상황에서 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 것은 유효하다고 판결한 바 있다"며 "착오 송금이 발생하지 않도록 유의해야 한다"고 전했다.

[ 경기신문 = 고현솔 기자 ]